Antrag auf Mitgliedschaft - Gesellschaft für Gastroenterologie in Nordrhein-Westfalen e.V.

Anrede

Frau

Herr

Titel

kein Titel

Dr. med.

Prof. Dr. med.

PD Dr. med.

Name

Vorname

Nachname

berufliche Angaben

Facharzt

Ja

Nein

Position

Abteilung

Klinik

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail-Adresse

private Angaben

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

IBAN

BIC

Bank

notwendige Bestätigungen

Informationspflichten Datenschutz

Die hier angefügten Informationspflichten gemäß Artikel 12 bis 14 DSGVO habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen.

Informationspflichten (PDF)

Weitergabe Kontaktdaten

Ich bin damit einverstanden, dass die vorgenannten Kontaktdaten zu Vereinszwecken durch den Verein genutzt und hierfür auch an andere Mitglieder des Vereins (z.B. zum Zwecke der Fortbildung, Anfragen o. ä.) weitergegeben werden dürfen.

Einwilligung in die Datenverarbeitung

Mir ist bekannt, dass die Einwilligung in die Datenverarbeitung der vorbenannten Angaben freiwillig erfolgt und jederzeit durch mich ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.

Einwilligung zur Veröffentlichung von Fotos

Ich willige ein, dass Fotos und Videos von meiner Person bei wissenschaftlichen Veranstaltungen und zur Präsentation von z. B. Arbeitsgruppen, Grußworte, Sprecher, Vorstand o. Ä. angefertigt und in folgenden Medien veröffentlicht werden dürfen: Homepage des Vereins, regionale Presseerzeugnisse

Hinweis zum Widerruf der Einwilligung

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Fotos und Videos mit meiner Person bei der Veröffentlichung im Internet oder in sozialen Netzwerken weltweit abrufbar sind. Eine Weiterverwendung und/oder Veränderung durch Dritte kann hierbei nicht ausgeschlossen werden. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie zeitlich unbeschränkt. Die Einwilligung kann mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf der Einwilligung muss in Textform (Brief oder per Mail) gegenüber der Gesellschaft für Gastroenterologie in NRW e.V. erfolgen. Eine vollständige Löschung der veröffentlichten Fotos und Videoaufzeichnungen im Internet kann durch die Gesellschaft für Gastroenterologie in NRW e.V. nicht sichergestellt werden, da z.B. andere Internetseiten die Fotos und Videos kopiert oder verändert haben könnten. Die Gesellschaft für Gastroenterologie in NRW e.V kann nicht haftbar gemacht werden für Art und Form der Nutzung durch Dritte wie z. B. für das Herunterladen von Fotos und Videos und deren anschließender Nutzung und Veränderung.

Informationen zum Widerruf

Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass trotz meines Widerrufs Fotos und Videos von meiner Person im Rahmen der Teilnahme an öffentlichen Veranstaltungen der Gesellschaft gefertigt und im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit veröffentlicht werden dürfen.